La complémentaire santé, plus communément appelée « mutuelle », est un organisme indépendant qui se charge de tous les frais de soins non remboursés par l’assurance maladie.

Elle ne doit pas faire de pré-sélection de ses adhérents mais au contraire permettre à tous l’accès aux soins, sans distinction de tarif ou de prestations en fonction du profil médical.

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L’article L111-1 du code de la mutualité définit ainsi la mutuelle santé « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre National des mutuelles.

Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droits, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie ».

La mutuelle santé vous permet de payer la différence entre le montant réglé par la Sécurité Sociale et les dépenses engendrées par vos soins. Cette différence est appelée le ticket modérateur.

Le taux du ticket modérateur varie aussi en fonction des actes, de votre situation, du respect du parcours de soins. En cas de dépassements d’honoraires, le remboursement de votre mutuelle peut ne pas être suffisamment important pour rembourser la totalité du ticket modérateur, son montant dépendant de votre contrat de mutuelle.

Pour bien décrypter vos feuilles de garanties, optiben vous explique en quelques lignes ce que vous devez savoir :

Une mutuelle « 100% » ne rembourse pas la totalité du ticket modérateur !

Tout dépend de l’acte médical, du tarif de convention et de la part Sécurité Sociale.

Le tarif de convention est le tarif fixé par la Sécurité sociale sur lequel elle s’appuie pour faire les remboursements.

La mutuelle santé agit en complément, total ou partiel, des prestations versées par la Sécurité Sociale. Les remboursements pris en compte par la mutuelle s’articulent autour de 3 formes de remboursement :

1. En pourcentage du tarif de convention, la mutuelle peut rembourser les frais de santé à hauteur de 100%, 200% et jusqu’à 600%. Le remboursement peut aller jusqu’à 6 fois le montant de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

A titre d’exemple, une consultation chez votre médecin traitant vous coûte 23 € : la Sécurité Sociale vous rembourse 15,10 €.

23 € – 15,10 € ( 70% du remboursement de la sécurité sociale calculés sur le tarif de convention fixé à 23€ pour une consultation simple) = 7,90 € montant restant à régler.

Si vous avez une mutuelle pour retraite et qu’elle vous rembourse à hauteur de 100 %, cela veut dire qu’elle rembourse 30 % restant de la somme pour atteindre les 100%. Le remboursement prend en compte les 70% de la Sécurité Sociale.

Ce remboursement, dans cet exemple, recouvre totalement le montant de la consultation.

La mutuelle ne vous donne pas la somme en plus. Elle rembourse les soins uniquement.

Cependant il vous reste les 1 € de participation forfaitaire à régler.

2. De manière forfaitaire. Pour certains soins, comme le dentaire ou l’optique, votre mutuelle peut vous proposer un forfait annuel d’un montant défini par votre contrat.

Par exemple, pour un implant, vous pouvez être remboursé de 100 euros jusqu’à 600 euros par an, suivant les mutuelles.

3. A frais réels, la mutuelle rembourse tous les frais occasionnés quelque soit leur montant en euros.

Contrairement à la sécurité sociale qui est un droit, avoir une mutuelle santé n’est pas obligatoire mais nécessaire devant les frais médicaux devenus de plus en plus chers.

MUTUELLE SANTÉ / ASSURANCE SANTÉ, QUELLE DIFFÉRENCE ?

La différence avec la mutuelle santé est que la société d’assurance est à but lucratif, elle a un caractère commercial et son objectif est de dégager des profits afin de rémunérer ses actionnaires (la mutuelle santé est à caractère non-lucratif et ne doit pas « profiter » de ses bénéfices pour rémunérer ses dirigeants mais servir à créer de nouvelles prestations pour ses adhérents).

Ses dirigeants peuvent donc percevoir une rémunération pour leur travail au sein de la société assurance.

De plus la société d’assurance peut refuser d’assurer une personne si elle estime qu’il y a trop de risques à couvrir.

La société d’assurance peut assurer une personne à fort taux de risque mais pourra effectuer des taux de primes variables suivant le profil de l’adhérent.

La compagnie d’assurance peut assurer autant la personne que ses biens, ce qui n’est pas le cas pour la mutuelle santé.